Teneryfa ’77

Niedziela, 27 marca 1977 roku, południe. Po całonocnym locie z Los Angeles Boeing 747 (N736PA) należący do linii PanAm zbliża się do Wysp Kanaryjskich. Za dwie godziny lot 1736 będzie lądował na Gran Canaria, trzeciej co do wielkości wysp słynących z olśniewających krajobrazów.

O godzinie 12:30 załoga Jumbo Jeta PanAmu – kapitan Victor Grubbs i drugi pilot Robert Bragg dostaje informację od kontrolerów ruchu lotniczego: lotnisko na wyspie Gran Canaria (GCLP/LPA) zostało zamknięte. Okazało się, że grupy terrorystyczne chcące wyzwolić wyspy spod panowania Hiszpanii podłożyły bombę w kwiaciarni na terminalu.

Zdecydowano więc, że cały ruch lotniczy zostanie skierowany chwilowo na lotnisko Los Rodeos (GCXO/TFN) na pobliskiej Tenryfie. Było to małe lotnisko obsługujące głównie ruch lokalny między wyspami, nie przygotowane do przyjmowania dużych maszyn. W niedzielę dyżur na wieży kontroli ruchu lotniczego miało dwóch kontrolerów, którzy musieli poradzić sobie z dodatkowymi samolotami, nie mając do dyspozycji radaru pomagającego określić położenie samolotów na płycie lotniska. Płyta postojowa powoli zapełniała się, więc kolejne samoloty parkowały po prostu na drodze kołowania. Los Rodeos położone jest w cieniu Teide – trzeciego co do wielkości wulkanu na świecie. Góra potrafi znacząco wpływać na pogodę i lotnisko słynie z gwałtownych zmian pogodowych: zstępująca mgła potrafi zasnuć port w mgnieniu oka, gdy jeszcze przed chwilą nad lotniskiem świeciło piękne słońce.

O godzinie 13:38 na Los Rodeos wylądował przekierowany Boeing 747 KLM-u (PH-BUF), realizujący lot nr 4805 z Amsterdamu. Za jego sterami siedział kapitan Jakob Van Zanten i drugi pilot Klaas Meurs. Pasażerowie wyszli z samolotu i skierowali się do terminalu, oczekując na otwarcie docelowego lotniska i kontynuację podróży.

alt

Kwadrans po 14-tej ląduje Jumbo Jet PanAm-u i ustawia się za holenderskim samolotem. Poczekalnia w terminalu jest zatłoczona, więc pasażerom amerykańskiej maszyny nie pozwolono wysiąść. O godzinie 14:30 kapitan Van Zanten decyduje się na dotankowanie 55 tysięcy litrów paliwa, trwa ono około pół godziny.

Hiszpańskie władze nie podając przyczyn przez prawie dwie godziny zwlekają z otwarciem ruchu na Gran Canaria i dopiero tuż przed godziną 17-tą Van Zanten dostaje zgodę na kołowanie na próg drogi startowej. W międzyczasie lotnisko zaczęła zasnuwać mgła, pasażerowie PanAm-u opowiadali później o różnicy jak między dniem a nocą.

16:58, Boeing 747 KLM-u z 248 osobami na pokładzie kołuje po pasie startowym. Załoga dostaje od kontrolerów polecenie zrobienia nawrotu na końcu pasa o 180 stopni, gdzie ma czekać na zgodę na start. Widoczność spadła już do 300 metrów, kontrolerzy nie widzą samolotów którymi kierują i opierają się wyłącznie na meldunkach załóg, dodatkowym utrudnieniem jest też awaria świateł na lotnisku.

Dwie minuty po 17-tej załoga PanAm-u dostaje zgodę na kołowanie za Jumbo Jetem KLM-u. Amerykańscy piloci mają zjechać z drogi startowej trzecim zjazdem i czekać na dalsze instrukcje. 17:04, KLM odwrócił się już o 180 stopni i ustawił się do startu. W tym czasie PanAm wciąż kołuje wzdłuż pasa w kierunku maszyny KLM. Nie znający lotniska Victor Grubbs i Robert Bragg szukają trzeciego zjazdu, ale awaria świateł i coraz gorsza widoczność utrudniają im to zadanie. Duże znaczenie ma też problem z komunikacją – akcent hiszpanów na wieży kontroli lotów jest niezrozumiały dla załóg: początkowo amerykanie nie mogli się porozumieć w kwestii numeracji zjazdów, podobny problem mieli holendrzy, którym w końcu nakazano wykonanie całości kołowania po pasie startowym.

We znaki daje się też przeciążenie kontrolerów obsługą nadplanowych samolotów – mylą oni numery maszyn, bądź nakazują załogom korzystanie ze zjazdu nr 3, który wymaga wykonania dwóch skrętów o 135 stopni, co dla Boeinga 747 jest praktycznie niewykonalne. W przypadku opuszczenia drogi startowej zjazdem nr 4 należałoby tylko wykonać dwa proste skręty o 45 stopni.

17:04, kapitan Van Zanten zniecierpliwiony 3,5-godzinnym opóźnieniem szykuje się do startu. Obawia się przekroczenia limitu godzin za sterami, a chce jeszcze tego samego dnia wrócić do Amsterdamu. Drugi pilot Klaas Meurs informuje wieżę o gotowości do startu, a Van Zanten nie czekając na zgodę zaczął rozpędzać się po pasie startowym, na którym wciąż kołował Boeing PanAm-u. Kontrolerzy poinformowali załogę KLM: „Dobrze. Bądźcie gotowi do startu. Wezwiemy was.” Słysząc wymianę zdań między KLM a wieżą piloci PanAm-uu wpadli w panikę: „My wciąż kołujemy po pasie startowym!”. Oba komunikaty nałożyły się na siebie w wyniku interferencji i piloci KLM usłyszeli tylko pierwszą część wypowiedzi z wieży „Dobrze”, co odebrali mylnie jako zgodę na start. W tamtych czasach panowały swobodne zasady formułowania treści komunikatów, nie było też obowiązku powtarzania usłyszanych komunikatów, a zwrot „take off”  w interpretacji wielu pilotów oznaczał zgodę na start.

Jedynym członkiem załogi KLM, który w całości usłyszał treść komunikatu z wieży był inżynier pokładowy Willem Schreuder, który próbował ostrzec pilotów o tym, że pas startowy może być zajęty. Lecz Van Zanten odkrzyknął po holendersku, że pas „na pewno jest wolny” i nadal rozpędzał Jumbo Jeta.

17:06:45 drugi pilot PanAm-uu dostrzega przez okno światła zbliżającego się Boeinga KLM-u. Kapitan Grubbs chcąc uniknąć kolizji skręca w zjazd na pełnej mocy silników – to jedyna szansa, by uratować 396 osób znajdujących się na pokładzie samolotu. – Usłyszałem, że silniki zwiększyły obroty. Zrobiliśmy bardzo ostry zwrot w lewą stronę – opowiada jeden z pasażerów amerykańskiej maszyny.

alt

17:06:50, z prędkością 290 km/h ważący około 300 ton Boeing KLM uderza w samolot PanAm-u. Gdy Van Zanten zauważył kołującego Boeinga PanAmu usiłował podnieść nos swojej maszyny i przez kilkadziesiąt metrów tarł ogonem o asfalt pasa startowego – prawie mu się udało, nos i przednia goleń podwozia przeleciały nad przeszkodą, jednak zabrakło kilku metrów, by bezpiecznie się minąć – silnik nr 4 KLM zahaczył o górny pokład Boeinga PanAm-u zrywając go i niemal natychmiast wywołując pożar. Maszyna KLM z pełnymi zbiornikami paliwa rozbija się na dalszej części pasa startowego i również staje w płomieniach. W ogromnej kuli ognia giną wszyscy ludzie znajdujący się na jej pokładzie – 234 pasażerów i 14 członków załogi.

Kontrolerzy z Los Rodeos słyszą eksplozje i wszczynają alarm. Niestety strażacy początkowo docierają tylko do szczątków Boeinga KLM-u, z powodu mgły i dymu nie wiedzą, że 450 metrów dalej płonie drugi samolot z setkami ludzi na pokładzie. Oblani paliwem lotniczym pasażerowie PanAm uciekają jak najdalej od samolotu, skacząc na ziemię przez drzwi i wyrwę w kadłubie ryzykując złamania nóg i śmierć w płomieniach. Silniki maszyny nadal pracowały na pełnych obrotach i wkrótce zaczęły się rozpadać rozrzucając wokół kawałki metalu. Od uderzenia w głowę takim fragmentem ginie na miejscu jedna ze stewardess pomagająca pasażerom w ewakuacji.

Kolejne eksplozje niszczą kadłub Jumbo Jeta PanAm-u, zabijając większość pasażerów. Z 396 osób uratowało się jedynie 61.

– Nie mogliśmy uwierzyć, że uratowało sie tak niewiele osób. Rozglądaliśmy się dookoła szukając reszty pasażerów i załogi. Myślałam, że jeśli pójdę na drugą stronę samolotu, to znajdę tam czterysta osób, w tym wszystkich moich przyjaciół z załogi. Ale oczywiście tak nie było, a my nie mogliśmy w to uwierzyć – opowiada po latach jedna ze stewardess PanAm.

– Byliśmy przerażeni widokiem tak ogromnych zniszczeń – opowiada Frans Erhard, badający przyczyny katastrofy z ramienia strony holenderskiej. – Nigdy wcześniej czegoś takiego nie widzieliśmy. Pamiętam również dziwny zapach unoszący się nad lotniskiem. Dopiero później zdaliśmy sobie sprawę, że to był swąd spalonych ciał ofiar. To było naprawdę straszne, to najgorsza katastofa, jaką kiedykolwiek widziałem.

Według oficjalnego raportu hiszpańskiego rządu załoga samolotu PanAm przegapiła zjazd nr 3 i pozostała na drodze startowej. Piloci, którzy nie znali lotniska korzystali z małego diagramu, na którym oznaczenia zjazdów były dość niewyraźne, dodatkowo ograniczona widoczność i nieporozumienia w komunikacji z kontrolerami przyczyniły się do pomyłki. Cztery zjazdy łączyły jedyny pas startowy lotniska Los Rodeos z jedną drogą kołowania, na której parkowały maszyny przekierowane tutaj z Gran Canaria. Bill Edmunds, amerykański specjalista badający zachowania załóg twierdzi, że piloci PanAm nie mieli stuprocentowej pewności, w który zjazd skręcić.

– Prosimy o potwierdzenie, że chcecie aby Clipper 1736 skręcił w lewo w trzeci zjazd.
– Tak, w trzeci zjazd, proszę pana. Pierwszy, drugi, trzeci.

66 sekund przed katastrofą PanAm mija trzeci zjazd i kołuje w stronę Boeinga KLM-u. Amerykańscy eksperci ocenili, że wykonanie skrętu w zjazd nr 3 było niemal niewykonalne dla Boeinga 747. – Gdybym był kapitanem tego samolotu to nie podjąłbym się wykonania tego manewru – mówi Bill Edmunds. Skoro skręt w zjazd 3 był tak trudny do wykonania, to dlaczego kontrolerzy polecili jego wykonanie? – Prawdopodobnie nie byli przyzwyczajeni do obsługi 747. Inny, mniejszy samolot wykonałby taki manewr z łatwością – tłumaczy Frans Erhard. Z kolei amerykańscy specjaliści uważają, że kapitan Grabbs przegapił zjazd, gdyż jego uwagę rozproszyło to, co usłyszał w słuchawkach – rozmowę między kontrolerami a załogą Jumbo Jeta KLM-u.

35 sekund przed zderzeniem drugi pilot KLM powiadamia po holendersku wieżę o gotowości do startu „We gaan (ruszamy)”. Specjaliści badający nagrania taśm z wieży kontroli lotów mają wątpliwości, co właśnie usłyszeli – my startujemy? Podobne wątpliwości mieli też kontrolerzy, którzy odpowiedzieli „Dobrze. Bądźcie gotowi do startu. Wezwiemy was.” W ciągu tych kilku cennych sekund powstało zamieszanie spowodowane zagłuszeniem rozmów miedzy wieżą a dwoma samolotami. Na taśmach da się też słyszeć narastające napięcie w kokpicie KLM. – Kapitan okazywał wyraźną chęć odlotu – tłumaczy Bill Edmunds. Odlot KLM opóźniał się już 3,5 godziny, a Van Zanten martwił się przekroczeniem rygorystycznych przepisów linii mówiących o czasie pracy. Gdyby doszło do przekroczenia limitu godzin, załoga zostałaby uziemiona na noc, a KLM musiałby pokryć koszty jej zakwaterowania.

– Myślę, że chyba każdy kapitan uważa, że wszystkie jego problemy zdarzają się wyłącznie na ziemi i kończą się w chwili startu – mówi holenderski badacz przyczyn katastrofy, Jamie Velarde. – W powietrzu jest w swoim królestwie i to on podejmuje decyzje. Sądzę, że właśnie o tym myślał Van Zanten.

Jakob Van Zanten spędzał ostatnio mało czasu za sterami – przez ostatnie 6 lat wylatywał średnio 21 godzin miesięcznie, a przez ostatnie 12 tygodni w ogóle nie był w powietrzu. Był instruktorem w KLM i większość czasu spędzał szkoląc nowych pilotów na symulatorze. – Jeśli ktoś spędza dużo czasu w centrum treningowym, a mało w powietrzu, to zbytnio przyzwyczaja się do środowiska testowego – tłumaczy Bill Edmunds, sugerując że tu zaciera się granica ze światem rzeczywistym. – W symulatorze człowiek wykonuje manewr, zatrzymuje się, ponownie ustawia symulator i powtarza manewr. Można się przyzwyczaić do szybkiego tempa, do robienia czegoś, gdy jest się gotowym. Kapitan Van Zanten był gotów do startu i w pewnym momencie wszystkie parametry zostały spełnione.

Przeanalizowane w siedzibie NTSB nagrania z rejestratorów rozmów w kokpitach maszyn ujawniły, że załogi nie słyszały dokładnie wszystkich poleceń kontrolerów – na przykład w słuchawkach Van Zantena w momencie kluczowych komunikatów z wieży było słychać jedynie głośny pisk. – Nie traktujemy korespondencji z wieżą jako czegoś, co może nas zawieść i zabić. W tym przypadku prosty problem technologiczny przyczynił się do ogromnej katastrofy – tłumaczy pilot Patrick Smith, badający przyczyny wielu katastrof lotniczych. – To nie działa jak telefon, gdzie dwie osoby mogą mówić jednocześnie. Ten system przypomina walkie-talkie: naciskamy i mówimy. Gdy w jednej chwili do rozmowy włącza się jeszcze jedna osoba, pojawia się zjawisko zwane heterodyną. W 999 przypadkach na 1000 jest to zjawisko zupełnie nieszkodliwe.

Po nałożeniu na siebie nagrań z kokpitów i taśm z wieży, badaczom udało się ustalić, że wypowiedź kontrolerów karząca załodze KLM czekać na dalsze instrukcje nałożyła się na komunikat pilotów PanAmu, którzy oznajmili w tym momencie, że przecież wciąż kołują po drodze startowej. Van Zanten usłyszał więc tylko pierwszą część wypowiedzi kontrolera „Dobrze”, dalszą jej część zagłuszył pisk. Nie słyszał też komunikatu pilotów PanAm-u.

alt

Winą za katastrofę obarczono załogę KLM, a w szczególności kapitana Van Zantena, który zdawał się lekceważyć komunikaty i wystartował bez wyraźnej zgody kontrolerów. Ale do katastrofy przyczyniło się jak zwykle wiele czynników, błąd Van Zantena był tylko jednym z nich. Brak odpowiedniego wyposażenia lotniska do obsługi dużych samolotów, przeciążeni pracą kontrolerzy pracujący w stresie, załamanie pogody, ówczesny system komunikacji radiowej, który pozwalał na nakładanie się komunikatów (dzisiaj włączający się do rozmowy pilot nie nada komunikatu, dopóki nadaje ktoś inny). Boeingi zderzyły się w pobliżu czwartego zjazdu, co sugeruje, że załoga PanAm przegapiła zjazd nr 3. A może ominęła go celowo, by manewrować wygodniej dużym samolotem na zjeździe nr 4?

Według Fransa Erharda fakt problemów z łącznością oczyszcza Van Zantena z zarzutów o spowodowanie katastrofy. – To był przełom w naszym dochodzeniu. Jestem całkowicie przekonany, że gdyby KLM usłyszał te wiadomości, to nie kontynuowałby procedury odlotu.

Jednak Van Zanten miał jeszcze jedną szansę na uratowanie sytuacji – na 24 sekundy przed zderzeniem kontrolerzy wywołali PanAm prosząc o podanie pozycji.
– Alfa 1736, zameldujcie o opuszczeniu pasa.
– Dobrze, damy wam znać, gdy opuścimy pas.

Rozmowę załogi PanAm-u z wieżą zrozumiał inżynier w kokpicie KLM. Zrozumiał przynajmniej częściowo, gdyż spytał Van Zantena, czy PanAm usunął się z drogi. Van Zanten zajęty startem spytał „Co mówiłeś?”. „PanAm, czy usunął się z drogi?”. Van Zanten odparł lakonicznie „O, tak”, a młodszy wiekiem, stażem i pozycją w załodze inżynier już nie zabierał głosu. Skarcony przez szanowanego kapitana nie kwestionował jego decyzji.

W kolizji dwóch maszyn na Teneryfie zginęły łącznie 583 osoby
, co czyni ten wypadek największą pod względem ofiar katastrofą w historii lotnictwa komunikacyjnego. Do dzisiaj trwają spekulacje, czy maszyny minęłyby się, gdyby KLM nie dotankował paliwa, czy uratowano by więcej osób z płonącego Boeinga PanAm, gdyby strażacy dotarli do niego w tym samym czasie co do szczątków KLM, a nie 20 minut później?

Ale trzeba przyznać, że przede wszystkim zawiodły ówczesne procedury. Po katastrofie zmieniono wiele sformułowań i wprowadzono ujednolicone, standardowe komunikaty, by uniknąć nieporozumień między załogami a kontrolerami ruchu. Także zwrot „take off” stał się bezpośrednią zgodą na start, a załogi mają obowiązek dokładnie powtarzać usłyszane komunikaty, zamiast zdawkowego Roger, czy OK.

Advertisements

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s

%d blogerów lubi to: